Klinisches Risikomanagement – Systemanalyse London-Protokoll

Im Seminar zum London Protokoll von S. Taylor-Adams und C. Vincent wird die Zwischenfallanalyse in sieben Abschnitten dargestellt. Es ist ein systematischer Reflexionsprozess von Zwischenfällen, der wissenschaftlich fundiert erarbeitet wurde. Dieser Analyseprozess ist so angelegt, dass nicht Schuldzuweisungen primär im Vordergrund stehen, sondern die tiefergehende Analyse des Zwischenfalls selbst.

Während der Durchführung des Analyseprozesses entstehen verschiedene schriftliche Dokumente zu den fehlerhaften Vorgängen oder zu fehlerbegünstigenden Faktoren, die Grundlage für einen zusammenfassenden Bericht darstellen. Anhand von einem Praxisbeispiel werden die Teilnehmer in die Methode eingeführt.

Inhalte:

• Chronologischen Ablauf des Zwischenfalls darstellen
• Identifikation der fehlerhaften Vorgänge
• Identifikation der fehlerbegünstigenden Faktoren
• Erarbeitung des Maßnahmenplans

Trainer: Dr. Norbert Rose